Revista de Calidad Asistencial

Revista de Calidad Asistencial

Volume 25, Issue 4, July–August 2010, Pages 223-227
Revista de Calidad Asistencial

Original breve
Elaboración de un plan de seguridad en una unidad de gestión clínica del medicamentoPreparation of a safety plan in a Clinical Medication Management Unit

https://doi.org/10.1016/j.cali.2010.01.006Get rights and content

Resumen

Introducción

La seguridad del paciente se considera una prioridad en la asistencia sanitaria, actividad cada vez más compleja, que entraña riesgos potenciales y en la que no existe un sistema capaz de garantizar la ausencia de eventos adversos. El objetivo de este trabajo fue la elaboración de un Plan de Seguridad para una Unidad de Gestión Clínica del Medicamento.

Método

Durante el periodo de 2 meses se realizó un mapa de riesgo de la Unidad de Gestión Clínica del Medicamento. Para ello se distribuyó una hoja de recogida de datos donde los miembros del servicio reflexionaban sobre los motivos de inseguridad de su ámbito de actuación. La priorización de los ítems seleccionados según la matriz de riesgo fue analizada mediante el método de Hanlon adaptado.

Resultados

Se identificaron 55 riesgos específicos en 8 secciones de la farmacia: 11 en la unidad de quimioterapia, 11 en la dosis unitaria, 9 en los botiquines de enfermería, 8 en farmacotecnia, 5 en dispensación tradicional, 4 en la unidad de mezclas intravenosas, 4 en la unidad de atención farmacéutica, 3 en el almacén de farmacia. Tras la priorización se realizó el Plan de Seguridad de la Unidad de Gestión Clínica del Medicamento para el año 2009. Contempló 11 ítems: 7 en farmacotecnia, una en la dosis unitaria, una en el botiquín de enfermería, una en la dispensación tradicional y una en gestión de personal.

Conclusiones

La elaboración de un Plan de Seguridad ha permitido identificar y priorizar nuestras actuaciones en materia de seguridad y profundizar en la concienciación del personal sanitario en general sobre la importancia de la seguridad del paciente.

Abstract

Introduction

Patient safety is seen as a priority in health care, and is becoming an increasingly complex activity, which involves potential risks. There is still no system that guarantees the absence of adverse events. The aim of this study was to prepare a Safety Plan for a Clinical Drugs Management Unit.

Method

A risk assessment was made of the Clinical Drugs Management Unit over a 2 month period. To do this, a case form was distributed in which members of the Department reflected on the lack of safety in their working environment. The prioritising of the items selected from a risk matrix was analysed using the adapted Hanlon method.

Results

A total of 55 specific risks were identified in 8 sections of pharmacy: 11 chemotherapy unit, 11 single dose, 9 nursing sick bay kits, 8 pharmacotechnical, 5 traditional dispensing, 4 intravenous mixtures unit, 4 pharmacy care unit, and 3 pharmacy stores. After prioritisation, the Clinical Drugs Management Unit Safety Plan was prepared. It looked at 11 items: Pharmacotechnical area 7, single dose 1, nursing sick bay kits 1, traditional dispensing 1 and personnel management 1.

Conclusions

Preparing a Safety Plan has enabled us to identify and prioritise our safety activities and in general to make health staff more aware of the importance of patient safety.

Section snippets

Introducción

La seguridad del paciente se considera una prioridad en la asistencia sanitaria, actividad cada vez más compleja, que entraña riesgos potenciales y en la que no existe un sistema capaz de garantizar la ausencia de eventos adversos. No debemos olvidar que los errores de medicación causan más de 100.000 muertes cada año, siendo en Estados Unidos una de las causas principales de muerte, superior incluso a las derivadas del SIDA, cáncer de mama o accidente de tráfico1. Implementar prácticas que

Material y método

El presente trabajo se realizó en un Hospital General de Especialidades y tuvo una duración de 2 meses.

Un especialista en Farmacia Hospitalaria fue el responsable del desarrollo del proyecto. Inicialmente se realizó una concienciación de la importancia de la seguridad del paciente mediante sesiones clínicas internas.

Posteriormente, se realizó un mapa de riesgo de la UGCm; se empleó la metodología y matriz de riesgo del modelo de la Agencia Nacional de Seguridad del Paciente del Reino Unido10.

Resultados

Se identificaron en el mapa de riesgos un total de 55 riesgos específicos en 8 secciones de la UGCm: 11 en la unidad de preparación de quimioterapia, 11 en la dosis unitaria, 9 en los botiquines de enfermería, 8 en el área de formulación magistral, 5 en la dispensación tradicional, 4 en la unidad de elaboración de mezclas intravenosas, 4 en la unidad de atención farmacéutica a pacientes no hospitalizados y 3 en el almacén de farmacia.

Según la frecuencia y niveles de gravedad de la Agencia

Discusión

Cada actividad del proceso del cuidado de los pacientes contiene un cierto grado de riesgo inherente; los efectos secundarios de los medicamentos, las reacciones adversas y la variabilidad biológica del ser humano hacen que en la práctica sea imposible la desaparición total de los posibles efectos adversos. Sin embargo, esta realidad no justifica que no se actúe sobre aquellos efectos que puedan ser prevenibles y por tanto evitables12.

En el estudio nacional ENEAS, un estudio de efectos adversos

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía (15)

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Cited by (4)

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